台灣大學法學碩士  甘獻基

日前衛福部提出「藥品差額負擔試辦計畫」，甫拋出討論，即遭如「衛福部頭殼壞掉？」等猛烈批評。筆者認為此議題應可更細緻的討論，不應貿然否定。

如果筆者的理解正確，「藥品差額負擔」的機制是將部分（尤其是過去健保不給付的）藥品，改以健保給付部分藥價，由病患負擔剩下的差額。舉例來說，如A藥報價15元，但與A藥相同成分的B藥報價10元。健保過去是只給付B藥10元，A藥則不給付；新制則是將A藥比照B藥，健保給付10元，差額的5元由病患自行負擔。這種醫療給付模式對台灣大眾其實不陌生，如住院時有健保病房（多人病房）與加價病房（單人或雙人）之分，義肢、人工關節等醫療材料也在「減輕病患負擔及考慮給付公平性」的理由下，由病患自付差額行之多年。

反對者認為此舉與國際間推動學名藥的趨勢不符、擔憂「官方認證」學名藥的療效不如原廠藥、可能造成「有錢人用好藥，窮人用爛藥」的醫療階級化、醫療提供者有更多機會促銷原廠藥，賺取藥價差，腐蝕健保的根基。

首先，「原廠藥VS.台廠藥」或「專利藥VS.學名藥（專利藥過了專利保護期之後，由其他藥廠生產的同成分藥品）」的區分在本議題看似有理，但不應成為主要的區別判準。的確，通常國外原廠藥、專利藥的定價較我國生產的台廠藥、學名藥為高，但不同藥廠的學名藥也可能出現不同的報價。易言之，不同藥廠生產的同成分藥品，健保現在的作法是「單一價」給付。過去，個別藥廠（不論是否為專利原廠）如堅持較高的報價，除非病患自費，否則醫院會因為賠本（進價高於健保給付價）而不願意採用，未來則是由病患負擔差價，健保給付（基本）部分藥費。亦即，未來學名藥也可以申請進入差額負擔藥品，專利藥VS.學名藥的區分在本議題就不是主要論爭點，從而也就沒有「官方認證」學名藥療效不如原廠藥的問題。討論的關鍵仍是何藥廠生產的藥品品質比較穩定、藥效較好，醫師、病患願意選用。

儘管衛福部現已從源頭控管藥廠的產製標準，但從政府的角度來說，甲藥廠的A藥與乙藥廠B藥成分相同時，政府可否得知哪一個藥廠產品品質較穩定、藥效較好？很難。反而是第一線用藥的醫師、藥師，從病患用藥後的生理反應、口述回饋，才能累積實證用藥經驗。因此，依據病患回饋檢驗報告、用藥感受，之後醫生於開藥時告知其他病患對數種藥物的專業意見，由病患自行決定要自費部分藥價服用差額負擔的A藥，或採用健保全額給付的B藥。如此是否比較尊重醫師的醫療專業？另一面，是否也比較尊重病患的身體自主權？

至於醫療階級化是本來就存在的社會現實。而做為社會保險的全民健保，其立法目的就要讓普羅大眾不受疾病之苦，或者我們可以這樣說，健保的存在就是要緩和醫療階級化的差異。透過眾人之力（健保），讓「窮人」也能接近使用起碼的醫療照顧，以及，使用到比較好的藥。如果「好藥」真的比較貴，而且健保不給付，則病患要全額自費才能使用「好藥」，如是，的確「有錢人」才用的起。但這豈不就我們不樂見的醫療階級化？反之，如果往後採用「藥品差額負擔」，窮人會因為健保的幫助（給付基本藥價）之下，負擔剩下的部分藥價而減輕經濟負擔，可能「買得起」比較貴的「好藥」，因此才能更快脫離疾病之苦。結論來說，「藥品差額負擔」反而更有助於減緩醫療階級化的差異。

採行「藥品差額負擔」，則藥廠（特別是本國的藥廠）較有機會在藥價上反映產製成本，有獲利後才有意願、能力繼續從事產程更新或新藥研發。而國外藥廠較貴的（原廠、專利、學名）藥，也有較高的意願回歸、停留台灣市場，增加第一線醫師打仗時的選項。最後，從病患的角度來談，如果這些藥是病患自行負擔部分藥費，可能比較會珍惜「自己花錢買」的藥，從而減少藥品（＝健保藥費）的浪費。

如果病患可以選擇不同的用藥，的確讓醫院有賺取藥價差的誘因，但這也是任何商品從生產源頭到終端零售、使用者會有的交易歷程。如果真的是比較「好」的藥，我們是不是也該容許它有較高一點的市場交易價值呢？（否則藥廠的努力所為何事？）

至於本地藥廠的保護，其實不在健保制度的主要立法目的之列。但健保署可以透過合理的藥價（不隨便砍藥價）讓本地藥廠獲利，不只可以降低我們對「餿水藥」的顧慮（因為過低的藥價令我們擔憂產製的原料、製程有問題），也讓藥廠有能力（資金）從事產程更新、新藥研發，與外國藥廠競爭。如果它是「好」藥，就不需擔心「洋貨」的競爭。

就健保的財務考量來說，如果該藥品採用差額負擔，因為是健保給付的價額固定（如：比照其他同效或同等級的健保藥），無論如何，不至於額外增加健保的支出，應該尚不至於「腐蝕健保的根基」。

唯一比較令人擔憂的是，健保署會不會假藥品差額負擔之名，行省錢之實？健保過去因為財務吃緊，用盡各種方法努力省錢，甚至有建議要增加病患部分負擔的數額。以「使用者付費」的名義來省錢，這可以被理解，但不應被贊同。因為與全民健保由社會全體共同分攤醫療風險的社會連帶初衷不相符。尤其二代健保開辦以來，健保財務已經較為健全，健保不應藉由藥品差額負擔「暗渡陳倉」，達到增加病患自付額的效果。