蔡明淳

8月15日下午發生全台大跳電事件。後查出是因桃園大潭電廠跳機，跳機原因為中油供氣陸管操作錯誤，天然氣斷氣約數分鐘，導致機組停擺，電力損失438.4萬瓩。此次事件，讓民眾很有感，街道陷入一片黑暗，紅綠燈也沒了，交通大亂。

網路上也傳出一則笑談–「歷史上只有 8 個人可以跳過至少10項程序把一座電廠關掉」，前七位都是電影主角，例如《不可能的任務》中的伊森·杭特，第八位就是中油員工。前不久才因夏季電力短缺，準備限電政策，如今又發生跳電事件，讓民眾抱怨連連。

有評論指出，請蔡總統不要再談「非核家園」，讓核四運作。分區限電與三不五時因火力電廠出狀況而停電，遠不如讓核電全力供輸。我的看法正好與之相反。正因為這次的人為疏失，更應該正視非核議題。畢竟核電廠的安全要求更高，若是人為操作疏失，後果不堪設想。

這次的事件，反而應該全面檢討系統性風險，檢視供電系統的漏洞，設計SOP及防呆機制，預防操作疏失。這不是單一事件，而是管理出了問題，必須從系統面解決及預防。

我想起之前到健身房運動的經驗。健身房的清潔員工調製消毒藥品時，誤把兩瓶化學藥劑搞錯加在一起，產生化學反應，從空調散發出難聞的味道。有經驗的教練，一聞到這個味道，就知道出事了，趕緊到工作間，要求清潔人員馬上離開，並且調整空調，不讓味道散到健身房中。後來教練跟我說，這類事件是救生員死亡原因的前幾名，救生員訓練中有特別強調，只要一點點藥劑誤混就足以致命。教練說，已經是第二次發生這樣的事。

人難免犯錯，新聞上時常看到標錯價格的烏龍。這些事件，小則賠錢了事，大則影響全台或是攸關生命。既然嚴格訓練、訓誡或苦勸方式，都無法避免出錯，應該設計機制防止，在關鍵節點上防呆，才不會一個誤觸，讓全台都陷入了一片黑暗。